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高校入試コース 受講申込フォーム
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通常授業・オプション講座
申込コース
中3 1科目 国語(クラス授業)
中3 1科目 数学(クラス授業+個別指導)
中3 1科目 英語(クラス授業)
中3 2科目 国語(クラス授業)+英語(クラス授業)
中3 2科目 国語(クラス授業)+数学(クラス授業+個別指導)
中3 2科目 数学(クラス授業+個別指導)+英語(クラス授業)
中3 3科目 国語(クラス授業)+数学(クラス授業+個別指導)+英語(クラス授業)
数学講師選択
選択してください
プロ
学生
数学受講者は、個別指導の講師種別(プロ or 学生)をご選択ください。
受講形態選択
選択してください
対面
オンライン
個別指導
指導期間
希望指導期間をご入力ください。
指導内容
その他指導時間数・希望時間帯
1コマ90分または120分の指導となります。
オンライン添削講座
申込コース(オンライン添削講座)
日本語作文・小論文 高校入試対策 基本編
日本語作文・小論文 高校入試対策 標準編
日本語作文・小論文 高校入試対策 発展編
日本語作文・小論文 高校編入対策
英語エッセイ 高校入試対策 基本編
英語エッセイ 高校入試対策 標準編
英語エッセイ 高校入試対策 発展編
英語エッセイ 高校編入対策
入会金
種別選択
選択してください
¥20,000(新規入会)
¥10,000(友人紹介 ¥-10,000)
¥0(駿台ファミリー割引 ※入会金免除)
ファミリー割引適用
該当者の氏名・校舎名をご入力ください。
支払方法
銀行振込
クレジット決済(1回払いのみ)
※お申込み後、入金に関するご案内をE-MAILアドレスにお送りいたしますので、お待ちください。
申込者情報
受講者漢字氏名
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受講者カナ氏名
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性別
選択してください
男
女
その他
回答しない
生年月日
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在籍学校名
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学年
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選択してください
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
その他
中等教育学校生、国際学校生は、日本の6-3-3制に変換してください。
駿台在籍歴の有無
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選択してください
あり
なし
「あり」と回答した方は駿台在籍歴を入力してください
保護者漢字氏名
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保護者カナ氏名
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保護者続柄
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海外滞在歴
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海外滞在国・都市名
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海外在籍学校名
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連絡先
電話番号(保護者携帯)
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電話番号(自宅)
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メールアドレス(保護者PC)
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郵便番号
住所
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マンション・アパート名も入力してください
受講者アンケート
これまでの学習歴・通塾歴
英検資格
選択してください
英検1級
英検準1級
英検2級
英検準2級
英検3級
英検4級
英検5級
取得している場合は、級を選択してください。
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テスト名とスコア、級などをご入力ください。
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