大学受験直前コース申込フォーム｜大学受験コース

申込について

申込コース

キャッチアップ (CU) 適用 (L31,L32,L11,L21のみ対象)

キャッチアップ (CU) 適用

文系オプション受講

ベーシック小論文講座　Zoom (3～6月の毎日曜実施 3/2開講)

※ベーシック小論文は途中からの参加も可能です。授業は録画してありますので初回分からご視聴いただけます。

理系オプション受講

AI教材 atama+

納入方法

※利用可能なクレジットカードは　VISA、MASTER の2種類です。また、クレジット決済は一括申込限定となります。分納をご希望される方は、「振込」を選択してください。

入会金種別

※ご請求額は「学費」「特別指導費」「入会金」「オプション講座」の合計になります。
詳細はこちらでご確認をお願いします。

受講生情報

受講生氏名 (ローマ字)

受講生氏名 (漢字)

受講生氏名 (カナ)

生年月日

性別

海外滞在理由

最終滞在国名

最終滞在国の都市

最終在籍学校名

学校種別

学校について、当てはまるものを選択してください。

卒業 (予定) 年月

アーリー卒

アーリー卒

該当者・予定者は選択してください

帰国予定日

滞在年月 (通算)

滞在年月 (中学高校期)

TOEFL iBT について

Totalスコア (点)｜TOEFL iBT

スコア内訳 (R/L/S/W)｜TOEFL iBT

受験日｜TOEFL iBT

SATについて

Totalスコア (点)｜SAT

スコア内訳 (R&W/Math)｜SAT

受験日｜SAT

IBについて

※PREDICT

Totalスコア｜IB

（１）科目(H)・評価

（２）科目(H)・評価

（３）科目(H)・評価

（１）科目(S)・評価

（２）科目(S)・評価

（３）科目(S)・評価

Bonusスコア｜IB

GCE (Aレベル) について

※ESTIMATE

（１）GCE科目・GCE評価

（２）GCE科目・GCE評価

（３）GCE科目・GCE評価

（４）GCE科目・GCE評価

その他の成績について

実施国・試験名・スコアを入力 (IELTS、英検なども含む)

志望校について

第1志望大学

大学名・学部・学科を記入してください

第2志望大学

大学名・学部・学科を記入してください

第3志望大学

大学名・学部・学科を記入してください

第4志望大学

大学名・学部・学科を記入してください

第5志望大学

大学名・学部・学科を記入してください

自己PR

※200字程度

保護者情報

保護者氏名 (ローマ字)

保護者氏名 (漢字)

受講生との続柄

保護者勤務先

連絡先

郵便番号

住所①

※国名もご記入ください

住所②

TEL

国内連絡先

※上の連絡先が海外の方はなるべくご記入ください。

郵便番号｜国内

住所①｜国内

住所②｜国内

TEL｜国内

メールアドレス

メールアドレス（保護者）

メールアドレス（受講生）

必ず受講生本人のメールアドレスをご記入ください。

その他

備考欄/連絡事項

プライバシーポリシーに同意しますか？ *

プライバシーポリシーに同意しますか？

同意する

大学受験直前コース 申込フォーム｜大学受験コース

申込について

受講生情報

TOEFL iBT について

SATについて

IBについて

GCE (Aレベル) について

その他の成績について

志望校について

自己PR

保護者情報

連絡先

国内連絡先

メールアドレス

その他